＜当院に通院歴がない方＞

〜お願い〜
お返事には２・３日掛かることもありますので、緊急の場合はお電話にてご相談下さい。
質問にお答えできるように、必ず以下の記入をお願いします。
個人情報を考慮しまして、連絡先などにおいては、今回の相談返信に限り使用させていただきます。

Ｑ 1	飼い主さんのお名前
Ｑ 2	電話番号 ※基本的にこちらから連絡する事はありません
Ｑ 3	メールアドレス（返信先）
Ｑ 4	動物のお名前
Ｑ 5	動物の種別	犬 猫 フェレット うさぎ ハムスター モルモット 鳥 リス プレーリードック その他
Ｑ 6	種類（例：柴犬）
Ｑ 7	性別	オス オス去勢済み メス メス避妊済み 不明
Ｑ 8	生年月日（不明な場合は生後何年くらいか記入して下さい）
Ｑ 9	現在治療中の怪我・病気などありましたら記入ください。
Q１０	今回の質問・相談の内容をお書き下さい。

上記内容確認の上、「送信」ボタンを押して質問を送信してください。

お手数ですが、送信後は「クリア」ボタンで消去してください。

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